Varikokel

Varikokel
Varikokel di sisi kiri. Perhatikan pembengkakan skrotum akibat pembesaran pembuluh darah vena (panah), sementara buah zakar kiri dapat berukuran lebih kecil (atropi) daripada yang kanan.
Spesialisasi	Urologi, Andrologi, Radiologi intervensi
Gejala	Pembengkakan skrotum, nyeri tumpul, rasa berat, gambaran "kantung cacing" yang terlihat
Komplikasi	Infertilitas, atropi testis, kadar testosteron rendah
Awitan umum	Masa pubertas atau dewasa muda
Durasi	Kronis (progresif)
Penyebab	Inkompetensi katup, Sindrom Nutcracker
Metode diagnostik	Pemeriksaan fisik (Valsalva), USG skrotum
Diagnosis banding	Hidrokel, spermatokel, epididimitis
Pengobatan	Observasi, Varikokelektomi (mikrobedah), Embolisasi perkutan
Obat	OAINS (untuk meredakan nyeri)
Frekuensi	15% pria dewasa

Varikokel adalah pembesaran abnormal dari pleksus vena pampiniformis di dalam skrotum. Pada pria, pleksus vena ini mengalirkan darah dari testis kembali ke jantung. Pembuluh darah tersebut berasal dari rongga perut dan berjalan turun melalui saluran inguinal sebagai bagian dari korda spermatika menuju testis.

Banyak kasus varikokel tidak menimbulkan gejala, tetapi sebagian dapat menyebabkan rasa nyeri tumpul atau sensasi berat pada skrotum. Varikokel merupakan penyebab infertilitas pria yang dapat dikoreksi paling umum, ditemukan pada sekitar 35–44% pria dengan infertilitas primer.^[1] Kondisi ini juga semakin diakui sebagai penyebab penurunan fungsi endokrin testis, termasuk penurunan kadar testosteron (hipogonadisme).^[2] Varikokel terjadi pada sekitar 15% dari seluruh pria.^[1]

Tanda dan gejala

Varikokel sering kali tidak menimbulkan gejala dan dapat ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan fisik atau selama evaluasi infertilitas pria.^[3] Ketika teraba, pembesaran vena di atas testis paling sering terjadi di sebelah kiri (80–90% kasus). Varikokel kanan dan bilateral juga dapat terjadi; varikokel isolat di sebelah kanan jarang ditemukan dan dapat memicu penyelidikan terhadap adanya massa abdomen yang menekan vena kava.^[3]

Gejala fisik meliputi:

• Nyeri tumpul atau rasa sakit pada skrotum, yang sering kali memburuk setelah aktivitas fisik atau berdiri dalam waktu lama.
• Sensasi berat atau rasa "tertarik" pada skrotum.
• Pembesaran vena yang terlihat atau teraba, yang sering digambarkan rasanya seperti "kantung cacing".^[3]

Kesuburan dan fungsi hormonal

Varikokel merupakan penyebab infertilitas pria paling umum yang dapat dikoreksi. Kondisi ini ditemukan pada sekitar 35% hingga 44% pria dengan infertilitas primer dan 45% hingga 81% pria dengan infertilitas sekunder.^[1] Kondisi ini dikaitkan dengan kelainan sperma, termasuk penurunan jumlah, motilitas, dan morfologi sperma, yang diperkirakan terjadi akibat stres oksidatif dan peningkatan suhu skrotum.^[1]

Kondisi ini juga dapat mengganggu fungsi sel Leydig, yang menyebabkan penurunan produksi testosteron. Beberapa meta-analisis mengamati kadar testosteron serum yang lebih rendah pada pria dengan varikokel dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan kadar yang sering kali membaik setelah tindakan bedah pemulihan.^[3][4]

Atropi testis dan terhentinya pertumbuhan

Varikokel diketahui sebagai penyebab atropi testis (penyusutan) pada pria dewasa dan hambatan pertumbuhan (kegagalan berkembang) pada remaja. Testis yang terdampak sering kali berukuran signifikan lebih kecil dibandingkan dengan sisi yang sehat akibat hilangnya massa sel benih serta penurunan diameter tubulus seminiferus yang disebabkan oleh stres panas dan hipoksia.^[1]

Pada remaja, kondisi ini dikenal sebagai kegagalan pertumbuhan testis. Pengukuran volume testis merupakan bagian penting dalam diagnosis; perbedaan ukuran di mana testis yang terdampak lebih kecil lebih dari 10% hingga 20% (atau >2 mL) dibandingkan testis yang normal dianggap sebagai indikasi utama untuk penanganan.^[5][6] Penanganan telah terbukti menghasilkan "pertumbuhan kejar" (catch-up growth), di mana testis yang terdampak mengalami peningkatan volume dan ukurannya pulih relatif terhadap testis yang sehat.^[5]

Penyebab

Terdapat tiga teori utama mengenai penyebab anatomisnya:

1. Asimetri Anatomis: Vena spermatika interna kiri bermuara ke vena renalis kiri pada sudut tegak lurus (90 derajat), sehingga menciptakan resistensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan sisi kanan yang bermuara langsung ke VKI.
2. Inkompetensi Katup: Kegagalan fungsi katup satu arah pada pembuluh darah vena memungkinkan darah mengalir balik (refluks), yang menyebabkan penumpukan darah dan dilatasi pleksus pampiniformis.
3. Efek Nutcracker: Penekanan vena renalis kiri di antara arteri mesenterika superior dan aorta (dikenal sebagai Sindrom Nutcracker) dapat meningkatkan tekanan pada vena spermatika.^[7]

Patofisiologi

Kesuburan

Hubungan antara varikokel dan infertilitas bersifat kompleks. Mekanisme kerusakannya meliputi:

• Hipertermia: Penumpukan darah hangat mengganggu pertukaran panas arus balik (counter-current heat exchange), meningkatkan suhu skrotum, dan mengganggu spermatogenesis.
• Stres Oksidatif: Peningkatan kadar Spesies oksigen reaktif (ROS) merusak DNA dan membran sperma.^[8]

Fungsi hormonal

Meskipun secara historis dikaitkan dengan infertilitas, data modern menunjukkan bahwa varikokel juga mengganggu fungsi sel Leydig. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis tahun 2024 menemukan bahwa penanganan varikokel secara signifikan meningkatkan kadar testosteron total serum (dengan selisih rata-rata sekitar 82–97 ng/dL) pada pria dengan varikokel klinis dan hipogonadisme praoperasi.^[2] Prosedur ini dikaitkan dengan penurunan hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon pelutein (LH), yang menunjukkan pemulihan poros hipotalamus–hipofisis–gonad.^[9][10]

Diagnosis

Diagnosis varikokel utamanya bersifat klinis, berdasarkan pemeriksaan fisik ("palpasi"), dan dapat dikonfirmasi dengan pemindaian pencitraan.

• 
  Varikokel pada pemeriksaan USG (kiri: testis)
• 
  Diagram varikokel

Klasifikasi klinis

Sistem tingkatan Dubin dan Amelar (1970) merupakan standar klinis yang paling umum digunakan:^[11]

1. Derajat 1: Teraba hanya saat melakukan manuver Valsalva.
2. Derajat 2: Teraba saat istirahat, tetapi tidak terlihat.
3. Derajat 3: Terlihat melalui kulit skrotum ("kantung cacing") tanpa manipulasi.

Varikokel yang tidak teraba tetapi terdeteksi semata-mata melalui pemindaian pencitraan disebut subklinis. Sebagian besar pedoman tidak merekomendasikan penanganan untuk varikokel subklinis kecuali jika terdapat indikasi spesifik.^[1]

Klasifikasi USG

Meskipun terdapat beberapa sistem tingkatan USG, klasifikasi Sarteschi (1993) diakui secara luas di Eropa dan didukung oleh European Society of Urogenital Radiology (ESUR).^[12] Sistem ini mengategorikan varikokel menjadi lima derajat berdasarkan lokasi refluks dan dilatasi pembuluh darah:

1. Derajat I: Refluks terjadi hanya pada saluran inguinal selama manuver Valsalva; tidak ada deformasi skrotum.
2. Derajat II: Refluks mencapai pleksus pampiniformis proksimal (atas) selama Valsalva; tidak ada deformasi skrotum.
3. Derajat III: Refluks mencapai pembuluh darah distal (bawah) selama Valsalva; tidak ada deformasi skrotum.
4. Derajat IV: Spontan terjadi refluks pada saat istirahat dan meningkat selama Valsalva; terdapat deformasi skrotum dan kemungkinan hipotropi (penyusutan) testis.
5. Derajat V: Spontan terjadi refluks saat istirahat yang tidak meningkat dengan Valsalva; selalu disertai hipotropi testis.

Kriteria pencitraan

USG skrotum merupakan modalitas standar untuk konfirmasi. Menurut pedoman ESUR (2020), kriteria yang diterima secara luas untuk diagnosis meliputi:^[12]

• Diameter vena ≥ 3,0 mm (dalam posisi terlentang atau berdiri).
• Refluks vena (pembalikan aliran darah) berlangsung > 2 detik selama manuver Valsalva.

Penanganan

Penanganan tidak selalu diperlukan. Banyak pria yang ditangani melalui observasi (pemantauan) jika kondisi tersebut tidak menimbulkan gejala dan kesuburan bukan merupakan suatu masalah. Indikasi untuk penanganan aktif meliputi: varikokel yang teraba disertai parameter sperma abnormal; atropi testis (terutama pada remaja); rasa nyeri atau tidak nyaman; serta hipogonadisme yang terbukti secara medis.

Penanganan aktif secara umum terbagi menjadi dua kategori: ligasi bedah atau embolisasi perkutan.

Bedah (Varikokelektomi)

Tindakan bedah melibatkan pengidentifikasian korda spermatika dan pengikatan (ligasi) seluruh cabang vena spermatika interna menggunakan benang bedah atau klip titanium bedah, sehingga memaksa darah untuk mengalir melalui vena vasal.

• Varikokelektomi mikro inguinal tinggi: Insisi inguinal di atas cincin inguinal eksternal dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengikat seluruh cabang vena spermatika interna sambil mempertahankan arteri testis dan pembuluh limfatik, sehingga mengalihkan drainase vena ke vena vasal yang tidak mengalami tekanan balik. Varikokelektomi mikro inguinal tinggi mungkin lebih dipilih dibandingkan pendekatan subinguinal karena pada tingkatan yang lebih tinggi, pembuluh vena belum bercabang secara luas, sehingga ahli bedah mengikat lebih sedikit vena berukuran lebih besar, meminimalkan "penumpukan vena" jika dibandingkan dengan tingkatan subinguinal, serta arteri testis dapat lebih mudah diisolasi sebelum bercabang. ^[13]

• Varikokelektomi mikro subinguinal: Ahli bedah membuat insisi kecil di dekat selangkangan dan menggunakan mikroskop bedah berdaya tinggi untuk mengidentifikasi serta mempertahankan arteri testis dan pembuluh limfatik selagi mengikat pembuluh vena. Pendekatan ini menghasilkan tingkat kekambuhan dan komplikasi paling rendah di antara metode bedah lainnya.^[8]
• Varikokelektomi laparoskopi: Ditempuh melalui rongga perut. Prosedur ini dikaitkan dengan tingkat pembentukan hidrokel yang lebih tinggi dibandingkan bedah mikro karena pembuluh limfatik lebih sulit untuk dipertahankan.^[8]
• Pemulihan: Pasien biasanya dapat kembali beraktivitas ringan dalam beberapa hari, tetapi pemulihan penuh untuk kembali mengangkat beban berat atau berolahraga umumnya memerlukan waktu 1 hingga 2 minggu.^[3]

Komplikasi dapat meliputi:

• Hidrokel: Penumpukan cairan di sekitar testis akibat penyumbatan limfatik (risikonya bervariasi tergantung teknik yang digunakan).
• Cedera saraf: Cedera pada saraf genitofemoral atau saraf ilioinguinal dapat terjadi, yang mengakibatkan parestesia (mati rasa) atau nyeri kronis.^[14]
• Atropi testis: Jarang terjadi, akibat ligasi yang tidak disengaja pada arteri testis.^[15]

Embolisasi perkutan

Embolisasi merupakan prosedur minimal invasif yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi intervensi. Sebuah kateter dimasukkan melalui vena di leher atau selangkangan dan diarahkan ke dalam vena gonadal di bawah panduan fluoroskopi sinar-X.

• Mekanisme: Dokter radiologi menempatkan kumparan platinum atau menyuntikkan busa sklerosan untuk memblokir secara fisik (menutup) pembuluh vena.
• Efektivitas: Berbagai studi menunjukkan bahwa embolisasi memiliki efektivitas yang sebanding dengan ligasi bedah dalam membaikkan parameter sperma dan tingkat kehamilan.^[16][17] Prosedur ini menawarkan keunggulan berupa waktu pemulihan yang lebih cepat dan risiko komplikasi yang lebih rendah, seperti hidrokel dan nyeri akibat insisi, jika dibandingkan dengan operasi.^[16][3]
• Pemulihan: Prosedur ini umumnya dilakukan di bawah pembiusan lokal tanpa perlu rawat inap. Pemulihannya berlangsung cepat, dengan sebagian besar pasien dapat kembali beraktivitas normal dalam waktu 24 jam.^[16]

Prognosis

• Nyeri: Tingkat keberhasilan dalam meredakan nyeri adalah sekitar 80–90% baik untuk bedah mikro maupun embolisasi, dengan tidak ada teknik yang menunjukkan keunggulan secara jelas dalam hal hasil peredaan nyeri.^[18][16]
• Kesuburan: Tinjauan Cochrane tahun 2021 menemukan bahwa penanganan varikokel pada pria dengan gangguan kesuburan dapat meningkatkan tingkat kehamilan, meskipun kepastian buktinya bervariasi dari tingkat rendah hingga sedang.^[19]
• Testosteron: Meta-analisis menunjukkan bahwa penanganan varikokel dikaitkan dengan peningkatan kadar testosteron serum yang signifikan secara statistik pada pria dengan hipogonadisme.^[2]

Epidemiologi

Sekitar 15% dari seluruh pria dewasa memiliki varikokel. Prevalensinya meningkat menjadi 35–40% pada pria dengan infertilitas primer dan hingga 80% pada pria dengan infertilitas sekunder (mereka yang pernah memiliki anak sebelumnya tetapi saat ini mengalami infertilitas).^[20][21]

Lihat pula

• Portal Kedokteran

Referensi

Klasifikasi	D ICD-10: I86.1 ICD-9-CM: 456.4 MeSH: D014646 DiseasesDB: 13731
Sumber luar	MedlinePlus: 001284 eMedicine: radio/739 Patient UK: Varikokel